​Coup d'oeil sur les troubles de l'attachement

 Lory 2.jpgLES TROUBLES DE L'ATTACHEMENT DURANT L'ENFANCE: ÉTAT DES LIEUX

Lory Zephyr, Université du Québec à Montréal, département de psychologie
Sebastien Monette, Université du Québec à Montréal, département de psychologie et Centre jeunesse de Montréal-Institut universitaire
Chantal Cyr,  Université du Québec à Montréal, département de psychologie et Centre jeunesse de Montréal-Institut universitaire 
Martin St-André, Clinique
de psychiatrie périnatal et du jeune enfant, CHU Sainte-Justine et Université  de Montréal

 

 Citations suggérée

Zephyr, L., Monette, S., Cyr, C., St-André, M. (2015). Coup d'oeil sur les troubles de l'attachement. Les troubles de l'attachement durant l'enfance : état des lieux. Sources : <http//observatoiremaltraitance.ca/Pages/Coup_d'oeil_sur_les_troubles_de_l'attachement_durant_%20l'enfance.aspx>

Le trouble réactionnel de l’attachement (TRA) et le trouble de désinhibition du contact social (TDCS), traditionnellement regroupés sous le diagnostic de troubles de l’attachement, figurent parmi les diagnostics les plus fréquemment posés auprès des enfants ayant un vécu de maltraitance. Au Centre Jeunesse de Montréal – trouble de l'attachement-image1.pngInstitut Universitaire, 14% des enfants âgés entre 6-11 ans hébergés en centre de réadaptation reçoivent ce diagnostic (Thomassin, 2007). Mais qu’est-ce que le TRA et le TDCS exactement? Souvent mal compris par les parents, les familles d’accueil, les juges et même les professionnels de la santé mentale, le TRA et le TDCS sont souvent perçus comme étant des troubles de la relation avec la figure de soins, se situant à l’extrême négatif d’un continuum de sécurité/insécurité, telle la manifestation d’une relation parent-enfant grandement dysfonctionnelle et insécurisante. Cependant, bien que ces troubles aient un lien avec la qualité du lien précoce parent-enfant, la recherche montre que ceux-ci ne sont pas nécessairement synonymes de relations d’attachement insécurisantes et/ou désorganisées avec la figure de soins principale actuelle de l’enfant. Il faut comprendre que les troubles de l’attachement ne réfèrent pas à la qualité du lien d’attachement mais plutôt, à la trop grande familiarité de l'enfant envers d'autres adultes ou à ses difficultés de former un attachement sélectif avec sa figure de soins.

Ce texte se veut un aperçu des recherches récentes sur le TRA et le TDCS, tel que défini par le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5th edition  (DSM-5). Une meilleure compréhension de ces troubles ne peut qu’aider à mieux comprendre les difficultés et les besoins cliniques des enfants qui reçoivent ce diagnostic. Dans ce texte, nous définissons d’abord ce que sont le trouble de l’attachement et le trouble de désinhibition du contact social, expliquons en quoi les manifestations de ces troubles sont similaires et différentes des comportements d’attachement insécurisants et désorganisés et discutons des stratégies d’intervention les plus appropriées pour les enfants et leur famille.

L’approche nosologique : Évolution historique du trouble selon le DSM

DSM-III

Le diagnostic de trouble réactionnel de l’attachement  a été formellement défini dans le DSM-III en 1980 (APA, 1980), suite aux travaux Tizard et Hodges (1978) auprès d’enfants institutionnalisés dans les orphelinats de Londres. Cet ajout avait pour objectif de mettre en évidence les difficultés physiques, cognitives et relationnelles présentes chez les enfants gravement carencés, négligés ou maltraités. Notamment, leurs travaux avaient mis en lumière que certains enfants démontraient des comportements problématiques de retrait social et de sous-réactivité quasi-autistiques ou, à l’inverse, une approche indiscriminée caractérisée par la recherche d’attention envers les étrangers D’autres auteurs avaient déjà relevé des comportements particuliers chez les enfants ayant vécu en institution durant leurs premières années de vie (par ex., Goldfarb, 1945; Levy, 1947; Spitz, 1945), surtout en ce qui concerne leurs comportements atypiques d’approche auprès d’adultes étrangers. L’étude de Tizard et Hodges (1978) était la première à faire ressortir la difficulté de certains enfants à former un attachement sélectif.
Leurs observations des enfants élevés en orphelinat se déclinaient en trois groupes distincts :
1) un groupe d’enfants en retrait relationnel et sous-réactifs au plan social;
2) un groupe d’enfants socialement indiscriminés et en recherche d’attention;
3) un groupe d’enfants ayant développé un lien d’attachement préférentiel avec les figures de soins et qui ne manifestaient pas les comportements problématiques des deux autres groupes.
La première mouture du diagnostic de TRA reposait sur l’absence de soins normatifs, un manque de réponses sociales (par ex., peu de poursuite visuelle, peu de sourires sociaux, peu de réactions à la voix de la figure de soin, etc.), une hyporéactivité physiologique (par ex., pleurs de faibles intensités, peu de tonus, sommeil excessif, etc.) et l’existence d’un retard de croissance, le tout devant être manifeste avant l’âge de 8 mois. En fait, la plupart des symptômes semblaient s’appliquer à de très jeunes enfants (0 à 12 mois). Le DSM-III nommait d’ailleurs le trouble Reactive attachment disorder of infancy (faisant habituellement référence à la période 0-2 ans). Malgré l’inclusion du TRA dans le DSM-III, les chercheurs se sont peu intéressés à cette condition dans les 20 années qui ont suivi.

DSM-III-R

Des changements majeurs ont ensuite été apportés lors de la révision du DSM-III en 1987 (DSM-III-R). D’abord, le critère d’âge d’apparition des symptômes a été repoussé à 5 ans et le trouble s’est alors appelé Reactive attachment disorder of infancy and early childhood. Aussi, le critère de retard de croissance a été retiré. FInalement, deux sous-types de TRA ont été introduits, soit le TRA inhibé et le TRA désinhibé.

DSM-IV

L’arrivée du DSM-IV en 1994 (APA, 1994) a amené peu de changement aux critères diagnostics. La communauté scientifique semble avoir commencé à s’intéresser un peu plus au TRA par la suite, puisque les publications sur le sujet ont significativement augmenté entre 2000 et 2015. Les deux sous-types de TRA se sont retrouvés  dans la plupart des autres classifications nosologiques majeures en santé mentale, soit le DC : 0-3R (Zero to three, 2005) et la CIM-10 (OMS, 1992).

DSM-5

Suite à certains travaux et observations cliniques qui relevaient des différences au plan de l’évolution, de la réponse aux interventions et des comportements associés entre les deux sous-types du TRA, l’APA a précisé davantage les critères diagnostiques et a fait des deux formes inhibée et désinhibée deux diagnostics distincts :
1) le sous-type inhibé est demeuré un Trouble réactionnel de l’attachement (TRA)
2) le sous-type désinhibée est devenu le Trouble de désinhibition du contact social (TDCS).

En particulier, les manifestations comportementales inhibées et désinhibées sont devenues suffisamment différentes pour les conceptualiser de façons séparées. Notamment, les recherches ont montré que chacune des formes tendent à être associée à des comorbidités différentes, soit à des problèmes intériorisés (particulièrement des symptômes dépressifs) pour la forme inhibée et à l’impulsivité pour la forme désinhibée (Zeanah, & Gleason, 2015). Aussi, les études ont montré que le pronostic suite à une intervention n’est pas le même selon le sous-type, le pronostic pour le sous-type inhibée étant plus positif que pour celui de la forme désinhibée. Pour ces raisons, le TRA a été scindé en deux diagnostics dans le DSM-5 (APA, 2014).
Ainsi dans cette nouvelle version du DSM, la présence de soins pathogènes n’est plus exigée pour poser le diagnostic. Une vision plus élargie des soins problématiques est maintenant présente dans le DSM-5, lequel propose qu’il soit plutôt nécessaire que l’enfant ait été exposé à des soins insuffisants (par ex., négligence, privation sociale, changements répétés de figure de soins et/ou  avoir vécu en bas âge dans une institution avec un nombre élevé d’enfants par éducateur). Ceci permet à un plus large éventail d’enfants exposés à des soins de piètre qualité de correspondre aux critères diagnostics.  De plus, l’idée selon laquelle la forme désinhibée constitue un trouble de l’attachement est remise en question selon certains auteurs (Zeanah, & Gleason, 2015), cette forme étant maintenant présentée comme un trouble du comportement social.   

Définition du trouble selon le DSM-5   

Trouble réactionnel de l’attachement (TRA)

 L’enfant qui présente un TRA ne recherche pas la proximité de son donneur de soin lorsqu’il est en situation de détresse et n’émet pas de réponse suite au réconfort de ce dernier (St-André & Cyr, 2016 sous presse). C’est cette absence de Trouble de l'attachement L.jpg
comportement d’attachement, voire cette difficulté à s’engager dans des interactions avec sa figure de soin, qui est au cœur du trouble réactionnel de l’attachement. Le TRA constitue à cet égard un trouble du système d’attachement (Zeanah et Gleason, 2015), car il implique d’importantes difficultés sur le plan de la formation du lien d’attachement avec la figure de soin principale. Un changement important par rapport au TRA sous-type inhibé du DSM-IV est le retrait des symptômes d’hypervigilance et de comportements contradictoires, le premier appartenant plus à la lignée du trouble de stress post-traumatique et le second caractérisant davantage les enfants présentant des comportements d’attachement désorganisé.

Pour répondre au diagnostic du TRA, l’enfant doit présenter les symptômes suivants:

 

 Trouble de l'attachement A.jpg

Spécifier si : 
Chronique : le trouble est présent depuis plus de 12 mois.
Spécifier la sévérité actuelle : Le trouble réactionnel de l'attachement est spécifié grave quand l'enfant présente tous les symptômes du trouble, chaque symptôme s'exprimant à des niveaux relativement élevés.
Note. Tiré du DSM-5

Trouble de désinhibition du contact social (TDCS)

 Les enfants qui présentent un TDCS adoptent des comportements trop familiers envers les étrangers et manquent de frontières dans leurs relations interpersonnelles. Ils présentent, selon ce qui a été nommé dans les écrits antérieurs, des comportements troubles de l'attachement 7.jpg
d’attachement dits indiscriminés; soit, lorsqu’ils sont en situation de détresse, ils ne recherchent pas nécessairement le réconfort de leur figure de soins pour répondre à leurs besoins et ainsi n’expriment pas de comportements de préférence envers une figure d’attachement particulière (St-André & Cyr, 2016 sous presse). Cependant, sur la base de quelques études ayant montré que les enfants qui présentent des comportements d’attachement indiscriminés peuvent également développer un attachement sécurisant avec leur figure de soins (dans un milieu de soin adéquat, souvent post-adoption), et donc un attachement sélectif, le DSM-5 ne considère plus ces comportements d’attachement indiscriminé comme associés à un trouble d’attachement. Tel que stipulé par Zeanah et Gleason (2015), ce qui est désinhibé, c’est le comportement de l’enfant envers l’adulte étranger et non pas le comportement d’attachement avec la figure de soins à l’égard de laquelle l’enfant peut activement rechercher la proximité et afficher une préférence. Ainsi, les comportements des enfants avec un TDCS sont considérés comme associés à un trouble du comportement social. En ce sens, certains symptômes ont été retirés du TRA sous-type désinhibé (DSM-IV), tels la présence de « comportements d’attachement diffus » et « l’incapacité à former des liens d’attachement sélectifs».

Critique

Cette nouvelle vision du DSM-5 ne fait toutefois pas consensus au sein du domaine (voir Lyons-Ruth, 2015). En départageant les études menées auprès des enfants institutionnalisés en orphelinat avec leurs multiples figures de soins de celles menées auprès d’enfants adoptés/placés avec une figure de soins subséquente plus adéquate, on constate que la qualité des liens d’attachement varie selon que les comportements soient exprimés avec les premières ou les secondes figures de soins. Spécifiquement, les études montrent que les enfants trouble de l'attachement 1.1.jpg
avec des comportements d’attachement indiscriminés (TDCS) sont plus nombreux à présenter un attachement désorganisé avec leur première figure d’attachement en institution, alors qu’ils sont plus nombreux à présenter des comportements sécurisant (B) ou insécurisant-organisé [insécurisant évitant (A) et insécurisant ambivalent (C)] une fois adoptés/placés avec leur seconde figure d’attachement. De plus, les études montrent qu’une fois adoptés/placés, les enfants même s’ils ont réussis à développer un lien sécurisant avec leur seconde figure d’attachement, continuent de présenter des comportements d’attachement indiscriminés. Pour Zeanah et Gleason (2015), ces résultats indiquent nécessairement que le construit de comportement indiscriminé se distingue de celui de l’attachement, appuyant ainsi l’idée que le TDCS soit un trouble du comportement social. Cependant, pour Lyons-Ruth (2015), le fait que le TDCS varie selon la qualité des soins offerts et, surtout, qu’un enfant puisse à la fois présenter des comportements sécurisants à une figure de soins et une autre non-familière implique que le TDSC soit un trouble de l’attachement. Elle se demande : Comment un enfant peut-il présenter des comportements d’approche et de sécurité envers un étranger s’il n’a pas vécu des difficultés relationnelles avec ses premières figures d’attachement principales? En somme, selon Lyons-Ruth (2015), 1) ces études sur les antécédents du TDCS, qui indiquent des associations avec la négligence et la qualité des soins et 2) les travaux sur l’expression du trouble montrant que le manque de comportement sélectif est habituellement dirigé à l’égard des figures d’attachement, impliquent nécessairement que les comportements indiscriminés soient une déviation du développement normal d’un attachement sélectif chez l’enfant, et donc que le TDCS soit un trouble de l’attachement. De toute évidence, d’autres études seront nécessaires pour mieux comprendre le TDCS.

La description du DSM-5 pour ce trouble se détaille donc comme suit :

 

 Trouble de l'attachement 2.jpg

Spécifier si :
Chronique : le trouble est présent depuis plus de 12 mois.
Spécifier la sévérité actuelle : La désinhibition du contact social est spécifiée comme grave quand l'enfant présente tous les symptômes du trouble, chaque symptôme s'exprimant à des niveaux relativement élevés.

 Note. Tiré du DSM-5

  Prévalence du TRA et du TDCS

La prévalence du TRA et du TDCS est considérée comme étant faible dans la population générale, même s’il n’existe pas de statistiques précises. À titre d’exemple, dans leur étude, Ritchers et Volkmar (1994) rapportent que moins de 1% des enfants présentent ces troubles dans la population générale et Minnis et al. (2013) évalue cette proportion à 1,40% dans une population défavorisée. Quant aux populations d’enfants maltraités ou institutionnalisés, le DSM-5 avance que 20% des enfants répondraient aux critères du TDCS et 10% à ceux du TRA. Toutefois, les chercheurs rapportent des taux d’environ 40% (Zeanah, & Emde, 1994; Zeanah et al. 2004; Boris, Zeanah, Larrieu, Scheering & Heller, 1998) dans certains échantillons d’enfants hébergés en famille d’accueil et de 60% dans un échantillon mixte d’enfants hébergés en famille Troubles de l'attachement h.jpg
d’accueil ou en centre de réadaptation (Kay & Green, 2013). L’absence  d’outils standardisés fiables pour mesurer le TRA et le TDCS rend cependant difficile une estimation juste de la prévalence et rend les études difficilement comparables. De plus, les étiologies de certains comportements sociaux atypiques sont parfois difficiles à discriminer les uns des autres : trouble de régulation des processus neurosensoriels, TDAH sévère, TSA, anxiété sévère, trouble sévère du langage (particulièrement réceptif). À cette complexité s’ajoute le fait que les enfants avec un TRA présentent parfois ces comorbidités. Notre équipe travaille d’ailleurs à l’élaboration d’un outil standardisé, soit le Questionnaire sur les Troubles d’Origine Traumatique et de Dysrégulation (Q-TOTED) pour évaluer le TRA et le TDCS.

Étiologie du TRA et du TDCS

Jusqu’à maintenant, la majorité des travaux de recherche empiriques portant sur le TRA et le TDCS ont porté sur :
1. des enfants en bas âge (0 à 3 ans)
2. des enfants ayant vécu leurs premières années de vie en institution (orphelinat) et ensuite adoptés
3. le profil désinhibé du TRA, tel que défini dans le DSM-IV.

La généralisation de ces résultats à des populations d’enfants victimes de maltraitance et pris en charge par les services de protection demeure à démontrer. 
Les causes potentielles du TRA et du TDCS peuvent être regroupées en deux grandes catégories : les facteurs de l’environnement et les facteurs de vulnérabilité de l’enfant (Zeanah, & Gleason, 2015). Sur le plan des facteurs environnementaux, les études sur les enfants adoptés principalement issus de milieux institutionnels, sont très informatives. Dans ces études, il est montré, sur la base des dossiers des mères biologiques, que la présence de maladies physiques prénatales chez la mère (ex., SIDA, hépatite, etc.), l’exposition de l’enfant à des substances tératogènes pendant la grossesse et des soins prénataux inadéquats, et des accouchements avant terme sont des prédicteurs du TRA et du TDCS (Oliveira, Soares, Martins, Silva, Marques, Baptista, & Lyons-Ruth, 2012). L’histoire de placement, le nombre élevé de figures de soins, une piètre qualité des soins reçus en institution, la durée du placement et le nombre de placements sont aussi des conditions de vie des enfants associés au développement de ces troubles (Bruce, Tarullo,  & Gunnar, 2009; O’Connor & Rutter, 2000; O'Connor, Marvin,  Rutter, Olrick,  & Britner, 2003 Pears,, Bruce,  Fisher, & Kim, 2010; Rutter et al., 2007; Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002; Zeanah, Keyes, & Settles, 2003). Rappelons qu’en plus d’être un critère diagnostic, la présence de maltraitance est également un facteur de risque important. Ainsi, les milieux institutionnels impliquant un nombre élevé d’enfants par éducateur peuvent être des milieux propices au développement d’un TRA ou d’un TDCS.

Le milieu post-adoption continue à jouer un rôle sur le développement, voire le maintien, de ces troubles. En effet, les études montrent que les enfants dont les mères adoptives sont moins sensibles et moins disponibles émotionnellement ont davantage de symptômes associés au TRA ou au TDCS (van den Dries, Juffer, van Ijzendoorn, Bakermans-Kranenburg, & Alink, 2012; Garvin, Tarullo, van Ryzin, &Gunnar, 2012). D’autres études réalisées auprès des enfants et de leurs parents biologiques montrent que la maltraitance parentale et le désengagement parental sont des facteurs de risque importants associés au développement de symptômes du TDCS (Losier, Cyr, Dubois-Comtois, Paquette, & Emery, 2012; Lyons-Ruth, Bureau, Riley, & Atlas-Corbett, 2009). 

En ce qui concerne les vulnérabilités propres à l’enfant, plusieurs facteurs de risques ont été associés à la présence d’un TRA ou d’un TDCS. Notamment, les enfants avec un quotient intellectuel plus faible (Gleason et al., 2014), des retards de croissance (Johnson, Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2011) et des problèmes neurologiques (Drury et al.,2012) sont plus à risque. Aussi, les enfants en bas âge et les garçons sont à risque de présenter un TRA ou un TDCS (Rutter et al. 2007; Prichett et al., 2013). Des recherches très récentes suggèrent également qu’une anomalie ou une vulnérabilité génétique serait plus importante dans le cas du TDCS que pour le TRA (Zeanah, & Gleason, 2015; Soares, Belsky, Mesquita, Osorio, & Sampaio, 2013). Les études suggèrent également qu’il y aurait une période développementale sensible pour le développement d’un TDCS qui serait entre 6 mois à 2 ans, ce qui n’a pas été montré pour  le TRA (Lyon-Ruth, 2015). Par ailleurs, il est fort probable que les vulnérabilités de l’enfant interagissent avec ses conditions de vie pour exacerber ses risques de présenter un TRA ou un TDCS (Zeanah & Gleason, 2015). En revanche, les conditions de vie des enfants peuvent tout aussi bien représenter d’importants facteurs de protection qui préviendraient l’apparition de ces troubles. Les futures recherches, incluant des échantillons d’enfants plus et moins à risque de développer ces troubles, sauront documenter notre compréhension des potentiels effets d’interactions dans le développement de ces troubles. 

Corrélats des TRA et TDCS  

Liens avec l’attachement insécurisant désorganisé

L’approche développementale présente les comportements d’attachement de l’enfant comme des comportements normatifs que tout enfant manifestera à l’égard de son donneur de soins principal, plus fréquemment qu’autrement son parent, pour assurer sa survie et répondre à ses besoins physiques et affectifs. Sur la base d’interactions répétées avec son parent et des réponses relativement constantes de ce dernier, l’enfant développera un lien d’attachement que l’on qualifiera de sélectif. Ce lien d’attachement sélectif au parent (ou à un substitut de celui-ci) montre que l’enfant a une préférence marquée pour une figure d’attachement, et ce, que la qualité de ce lien d’attachement soit sécurisant (B) ou insécurisant évitant (A), insécurisant ambivalent (C) ou insécurisant désorganisé (D) (voir Cyr & Dubois-Comtois, 2014 : Coup d'œil sur l'attachement). Lorsqu’un trouble de l’attachement est présent, en l’occurrence le TRA et non plus le TDCS selon la nouvelle vision du DSM-5 (mais cette vision mérite d’être davantage documentée et appuyée par un cadre conceptuel et de futures études empiriques), c’est justement l’établissement de ce lien sélectif qui est absent ou qui ne s’est pas développé de façon optimale chez l’enfant.
Parmi les différents types d’attachement insécurisant, la recherche montre que l'attachement insécurisant désorganisé (D) a souvent été associé à la psychopathologie de l’enfant. Ces enfants ne développent pas de stratégies d’approche cohérentes vis-à-vis de leur parent pour organiser leurs comportements et réguler leurs émotions en situation de stress. En présence de leur figure d’attachement, ils demeurent confus, désorientés, figés et même apeurés. Des recherches récentes montrent que les mères qui génèrent de la peur chez leur enfant ou qui sont elles-mêmes effrayées dans leurs interactions avec lui favorisent le développement d’un attachement insécurant-désorganisé (D) (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008). Il n’est donc pas surprenant de constater que les enfants victimes de maltraitance sont plus nombreux à développer un attachement de ce type (Cyr, Euser, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2010).
Toutefois, des études, bien que peu nombreuses, montrent que les enfants avec un attachement insécurisant désorganisé (D), mais dans certains cas aussi ceux avec un attachement insécurisant organisé et même sécurisant, sont associés au développement de comportements qui caractérisent le TRA et le TCDS (Lalande et al. 2012; Lyons-Ruth et al, 2009.; O'Connor et al, 2003; Rutter, Kreppner et al, 2007; Zeanah, Smyke, Koga, Carlson, & The Bucarest Early Intervention Program Core Group, 2005, Minnis et al., 2009). C’est que les enfants avec un diagnostic de TRA (surtout les enfants en bas âge vivant en orphelinat), parce qu’ils démontrent peu, voire aucun comportements d’attachement envers une figure de soins sélective, sont rarement classifiables à partir de la Situation étrangère, la procédure permettant de classifier l’enfant parmi les catégories d’attachement sécurisant, insécurisant et désorganisé. En revanche, les enfants qui présentent un TDCTrouble de l'attachement-image2.jpgS peuvent présenter des comportements d’attachement francs à l’égard de leur figure de soins actuelle, mais ils le font sans nécessairement avoir une préférence pour celle-ci (Zeanah & Gleason, 2015). Ceci est clairement différent des enfants qui manifestent des comportements d’attachement envers une figure sélective, même si ces comportements sont considérés de type insécurisant organisé (A et C) ou désorganisé (D). En somme, le TRA et le TDCS se distinguent des classifications d’attachement (A-B-C-D), car ces troubles représentent de sévères perturbations du système d’attachement (TRA) ou du comportement social (TDCS) de l’enfant qui affectent son fonctionnement au sein de divers contextes et différentes interactions Trouble de l'attachement H.jpg(Zeanah & Gleason, 2015). Aussi, le TRA et le TDCS sont des diagnostics que l’on pose sur l’enfant, alors que la classification d’attachement insécurisant évitant (A), ambivalent (C) et désorganisé (D) qualifie le lien entre l’enfant et un donneur de soins spécifique et sélectif. Les enfants avec un attachement A, C ou D présentent des difficultés dans leur lien avec leur figure de soin qui ne sont pas nécessairement d’ordre clinique et qui sont spécifiques à cette relation. Les attachements évitant, ambivalent et désorganisé devraient donc plutôt être perçus comme des facteurs de risque pouvant contribuer au développement de difficultés d’adaptation et de troubles de psychopathologie, tels le TRA et le TDCS (St-André & Cyr, 2016 sous presse).

 TRA : Problématiques développementales et cliniques

Les symptômes associés au TRA sont nombreux et diversifiés. Notamment, nous retrouvons une comorbidité avec plusieurs autres troubles mentaux. Comme comorbidités pour le TRA, le DSM-5 mentionne les retards de développement, les retards de langage et les stéréotypies. La recherche indique aussi une association avec des symptômes dépressifs (Zeanah et Gleason, 2015). Au plan clinique, dans les services de protection, nous observons aussi une association avec une agressivité réactive, en lien avec une faible capacité de régulation des émotions, le TRA pouvant alors s’accompagner d’un trouble d’opposition avec provocation, un trouble explosif intermittent ou même un trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle. Trouble de l'attachement c.jpgAu plan du diagnostic différentiel, le TRA (surtout les cas sévères) peut se confondre avec le trouble du spectre de l’autisme (TSA). Les enfants ayant un TSA présentent un déficit grave au plan des interactions sociales réciproques et de la communication, ce qui est aussi souvent le cas des enfants ayant un TRA sévère. À titre d’exemple, en utilisant l’ADI-R (Autism diagnostic interview-Revised), Sadiq et al. (2012) ont montré que parmi un échantillon d’enfants (5 à 8 ans) ayant un TRA et un TDCS (la plupart des enfants avait un profil mixte) 62% obtenaient un score au-dessus du seuil d’autisme sur l’échelle « Communication sociale », 46% obtenaient un score au-dessus du seuil d’autisme sur l’échelle « Interactions sociales réciproques » et 20% obtenaient un score au-dessus du seuil d’autisme sur l’échelle « Comportements répétitifs et stéréotypés ». Dans la pratique clinique en protection de la jeunesse, nous observons parfois de tels enfants, surtout en bas âge et lorsqu’ils sont encore dans leur milieu naturel, recevoir un diagnostic de TSA, puis ensuite perdre ce diagnostic une fois l’enfant hébergé hors du milieu familial pendant un certain temps. L’inverse  est également possible, c’est-à-dire que les atypies relationnelles soient d’abord attribuées au vécu de maltraitance, pour s’apercevoir quelques années après un placement que l’enfant développe des conduites de plus en plus compatibles avec un TSA. L’évitement social, qui est présent chez les enfants ayant un TRA, peut également s’apparenter aux symptômes des enfants avec un trouble anxieux. Cependant, la distinction importante réside dans le fait que les enfants anxieux utilisent les personnes familières pour s’apaiser. Cette stratégie n’est pas présente chez les enfants qui présentent un TRA. De plus, les peurs peuvent être plus spécifiques et focalisées chez les enfants anxieux. Dans certains cas, le temps arrive à montrer que la peur de l’enfant envers toute nouveauté, incluant son nouveau parent adoptif, est en réalité un comportement d’attachement. C’est souvent l’histoire développementale et relationnelle qui enlignera le clinicien vers le TRA. Les enfants avec un trouble de régulation sévère peuvent également montrer un évitement relationnel comme les enfants qui présentent un TRA, toutefois un aménagement du cadre de vie ou des opportunités de régulation de l’enfant accentue sa disponibilité à la nouveauté et fait ainsi diminuer ses moyens de protection (retrait ou colère). Finalement, la déficience intellectuelle peut aussi faire place à des comportements de retrait chez les enfants, mais à nouveau, contrairement au TRA, la présence de figures sécurisantes accentue les capacités de régulation de ces derniers. 

TDCS : Problématiques développementales et cliniques

Il a été montré que les enfants qui ont un TDCS perçoivent différemment les visages d’étrangers (Miellet, Caldara, Gillberg, Raju, & Minnis, 2014). Ainsi, même si les enfants ayant un TDCS utilisent principalement la région des yeux pour porter un jugement sur un visage (contrairement aux enfants ayant un TSA), leur jugement sur les qualités associées à un visage (attrait et sentiment de confiance) est atypique. Ce traitement émotionnel atypique d’un visage inconnu expliquerait, en partie, leur facilité à interagir avec un inconnu. Les études montrent aussi que les enfants avec un TDCS ont des difficultés à être empathiques, ce qui affecte leur habileté à décoder les émotions des autres (Stinehart, Scott, & Barfield, 2012). Ces lacunes les mettent donc en situation de vulnérabilité devant des individus potentiellement malveillants.

Comme comorbidités pour le TDCS, le DSM-5 mentionne également les retards de développement, les retards de langage et les stéréotypies. La recherche indique aussi que l’impulsivité est un trait souvent associé au TDCS (Zeanah et Gleason, 2015, pour un résumé). Aussi certaines études montrent que les enfants ayant un TDCS présentent un quotient intellectuel plus faible que la population générale (Pritchett, Pritchett, Marshall, Davidson, & Minnis, 2013). Le TESD et le TRA sont également associés à des capacités d’auto-contrôle plus faibles (Pritchett et al.,, 2013). Au niveau du diagnostic différentiel, le TDCS peut être confondu avec le Trouble déficitaire de l’attention avec/sans hyperactivité (TDAH). Cette ressemblance s’explique par le fait que les enfants qui présentent ce trouble sont impulsifs et peuvent parfois être désinhibés trouble de l'attachement 4.jpg

face aux inconnus. Cependant, malgré certaines ressemblances en apparence, l’enfant ayant un TDAH n’aura pas un degré aussi élevé de comportement d’approche envers des étrangers et de manque de frontières (verbales et physiques) dans ses interactions avec les autres qu’un enfant ayant un TDCS. De plus, l’impulsivité des enfants atteints du TDAH ne concerne pas seulement l’approche relationnelle (ex : intolérance aux délais, prise de risque, se mettre en danger, utilisation imprudente / impulsive d’objets inappropriés, interdits ou dangereux). Les enfants qui présentent un TDAH sont davantage caractérisés par une distractibilité ou une hyperactivité. Les deux troubles peuvent cependant co-exister chez un même enfant et cette comorbidité serait fréquente (Pritchett et al., 2013).

 La prévention et le traitement des troubles de l’attachement

 Les intervenants du réseau de la santé et des services sociaux jouent un rôle particulièrement important dans la prévention des troubles de l’attachement. En particulier, en ciblant les parents à risque de négligence et de maltraitance, il est possible de leur offrir le soutien nécessaire pour favoriser le bien-être de l’enfant et ce dès les premières années de vie de l’enfant et même durant la grossesse. À ce jour, il n’y a pas d’intervention validée pour le traitement spécifique du TRA et du TDCS. Toutefois, les interventions relationnelles qui Trouble de l'attachement F.jpgmettent l’accent sur les interactions parent-enfant, soit le lien d’attachement entre le donneur de soin principal et l’enfant sont à privilégier comme stratégies auprès de cette clientèle. L’objectif principal de ces interventions est de fournir à l’enfant un environnement stable et chaleureux dans lequel il pourra développer une relation sélective avec une figure parentale sécurisante et augmenter sa recherche de proximité envers cette dernière lorsqu’il est en détresse. Pour ce faire, l’intervenant voudra favoriser la sensibilité de l’adulte pourvoyeur de soin (parent biologique, parent de famille d’accueil) en renforçant ses comportements positifs alors qu’il interagit avec l’enfant, tel que via la rétroaction vidéo (voir Tarabulsy, Baudry, Cyr, Dubois-Comtois, Moss, Pearson et al. 2015 : Coup d'œil sur l'attachement et l'intervention. La théorie appliquée : une approche à l’intervention auprès de dyades parent-enfant fondée sur les principes et les méthodes de l’attachement). Notamment, Tarabulsy et al. (2015) résume la stratégie de l’intervention-relationnelle, une intervention centrée sur les interactions parent-enfant et fondée sur la théorie de l’attachement (voir aussi, Cyr, Moss, St-Laurent, Dubois-Comtois, & Sauvé, 2012; Moss, Dubois-Comtois, Cyr, Tarabulsy, St-Laurent, & Bernier 2011). Bien que de futures recherches soient nécessaires pour mesurer l’efficacité à long terme de ce type d’intervention, il apparaît que le TRA tend à résorber suite à des interventions qui favorisent le développement d’un lien sélectif et stable. Les résultats sont plus mitigés chez les enfants atteints d’un TDCS, ce type comportements pouvant perdurer même si l’enfant est parvenu à développer un attachement sécurisant envers un nouveau donneur de soins (ex : parent adoptif, parent de famille d’accueil; Zeanah, & Gleason, 2015). Il faut donc mettre en garde contre la médicalisation et la surutilisation de psychotropes dans le traitement de ces troubles.
Dans tous les cas, il est important de souligner que certaines interventions sont clairement à proscrire, en particulier celles dites « Thérapie d’attachement ». Ces thérapies, telles le  « holding ou maintien thérapeutique », le « rematernage » ou « rebirth » proposent aux figures de soin de maintenir un contact physique avec leur enfant, en le prenant, le berçant, l’enveloppant, et ce, même si l’enfant résiste fortement à cette proximité. Elles sont considérées potentiellement dangereuses pour les enfants (Chaffin et al., 2006; Cyr & Dubois-Comtois, 2014). Ce type de thérapie ne se fonde en aucune façon sur une théorie vérifiée sur le plan scientifique. Elles n’ont pas non plus été testées selon les méthodes de recherche scientifique reconnues. En fait, il a été montré que ces « thérapies d’attachement » sont inefficaces et nuisibles au bien-être et développement de l’enfant (O’Connor & Zeanah, 2003; Chaffin et al., 2006; Sroufe, Erickson, & Friedrich, 2002). Considérant qu’elles vont à l’encontre des postulats de la théorie de l’attachement, elles ne misent pas sur le développement d’une confiance mutuelle entre l’enfant et son parent pour ensuite favoriser un attachement sécurisant. 

 

Conclusion

Considérant la sévérité des symptômes présentés par les enfants présentant un TRA, un TDCS ou un profil mixte et  leurs nombreux impacts sur le fonctionnement actuel et à long terme de l’enfant, il est important de continuer les démarches scientifiques et cliniques pour mieux les comprendre. Plus spécifiquement, il y a un manque important de recherche transversale et longitudinale portant sur : 1) le TRA et le TDCS conjointement, 2) le développement de ces troubles de la petite enfance à l’adolescence et en particulier chez les enfants d’âge scolaire (6 à 12 ans); 3) les enfants recevant des services de la protection de l’enfance, impliquant également des observations de leur relation avec leurs parents naturels 4) les comorbidités, leur influence pronostique et les portes d’entrée thérapeutiques qui pourraient être utilisées dans des approches multimodales. La pratique clinique suggère que les enfants avec ces troubles sont nombreux à vivre des échecs de placement. Une évaluation plus poussée, afin de spécifier le diagnostic et d’évaluer les comorbidités, et une intervention plus spécifique à leur problématique pourrait certainement contribuer à un meilleur avenir pour ces enfants, qui sont dans une trajectoire très à risque au plan de la santé mentale.  

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Mise à jour le 27 juillet 2016